Comparaison entre médicaments vétérinaires et homéopathie vétérinaire : partie 2

Nous vous proposons la seconde partie intégrale d’un article de revue majeur traduit de l’anglais par les Zétérinaires, qui établit une comparaison entre les médicaments vétérinaires et l’homéopathie vétérinaire. Y seront abordés les sujets de la pharmacodynamique et pharmacocinétique, des preuves, de l’éthique et de la déontologie concernant l’homéopathie.

Nous remercions le Pr P.-L. Toutain, co-auteur, pour son aimable relecture de cette traduction. La publication originale est disponible en libre accès : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28821700

P. Lees, D. Chambers, L. Pelligand, P-L. Toutain, M. Whiting, M. L. Whitehead

La deuxième partie de cet article narratif reprend les bases théoriques et pratiques nécessaires pour évaluer l’efficacité et l’efficience des médicaments conventionnels ou des produits homéopathiques. Les mécanismes d’action connus (ou invoqués…) sont passés en revue et font l’objet d’une analyse critique. Les preuves d’efficacité des remèdes des deux catégories sont discutées selon leur nature : expérience du praticien, méta-analyses et revues systématiques de résultats émanant d’essais cliniques. L’article envisage aussi la problématique du traitement des données, de l’éthique et des aspects négatifs de la pharmacologie et de l’homéopathie en médecine vétérinaire.

Évaluation de l’efficacité

En médecine et en thérapeutique, les traitements peuvent être évalués à l’aide de deux outils scientifiques différents mais complémentaires. L’empirisme évalue si un traitement fonctionne réellement chez les animaux ou chez l’homme en vérifiant si le traitement possède une « efficacité clinique » via un effet thérapeutique mesurable bénéfique chez les animaux de laboratoire ou lors d’essais cliniques. Le réductionnisme s’intéresse à la façon dont le traitement fonctionne. On recherche le mécanisme d’action au niveau moléculaire, cellulaire, tissulaire/organique, et on teste in vitro et in vivo. Ainsi, on regarde si le traitement a un effet à ces différents niveaux d’organisation et on vérifie s’il peut y avoir un effet thérapeutique bénéfique. On distingue « efficacité » clinique et « efficience » clinique. L’efficacité s’intéresse à la performance d’un médicament dans des conditions idéales, contrôlées. L’efficience quant à elle constitue la performance sur le terrain, dans les conditions réelles. Ainsi, l’efficacité clinique répond à la question : « est-ce que cela fonctionne dans le cadre des essais cliniques ? » alors que l’efficience clinique répond à la question « est-ce réellement bénéfique pour le patient en pratique ? » (Godwin et al.2003, Gartlehner et al.2006).

Dans le monde animal, les études peuvent être réalisées sur des animaux sains, sur des modèles de maladies ou sur des sujets malades. À chaque niveau d’évaluation, des témoins et une analyse statistique doivent être réalisés de manière appropriée. Cette approche est la base de la médecine moderne fondée sur la science. Autant que possible, un produit devrait être testé pour son efficacité clinique et/ou son efficience dans des études randomisées, en double aveugle, et avec implication de témoins. Cette façon de procéder apporte les meilleures preuves dans la pratique de la médecine vétérinaire fondée sur les preuves (NDT en anglais evidence-based veterinary medicine ou EBVM). Elle repose sur l’application des meilleures preuves à la pratique clinique (Sackett et al. 1996). L’évaluation de l’efficacité et de l’efficience clinique devrait être basée sur des analyses de données factuelles (data) plutôt que de reposer sur les observations ou sur l’expérience peu fiable de cliniciens dans leur pratique quotidienne (Kohn et al. 2000, Shojania 2003, Doust et Del Mar 2004, Hartman 2009, Oxtoby et al. 2015, Prasad et Cifu 2015, Saposnik et al. 2016).

Cette approche a permis d’obtenir des preuves sérieuses d’efficacité et d’efficience. Des mécanismes d’action plausibles ou démontrés existent désormais pour la plupart des spécialités pharmaceutiques, en particulier pour les médicaments couramment utilisés. Cela est surtout vérifié en médecine humaine, où les médicaments sont davantage soumis à des essais qu’en médecine vétérinaire. Par opposition, et nous aborderons le sujet plus en détail par la suite, les tentatives réalisées pour démontrer un effet biologique et cliniquement significatif des produits homéopathiques n’ont pas vraiment porté leurs fruits, les essais cliniques de haute qualité n’ayant pas réussi à démontrer leur efficacité (Shang et al. 2005, Mathie et Clausen 2014, Mathie et al. 2014). Cela n’est pas surprenant d’un point de vue scientifique, les remèdes homéopathiques ne contenant que peu ou pas du tout d’ingrédients « actifs ». Les remèdes homéopathiques n’exercent donc pas leur effet via des mécanismes physiologiques ou biochimiques pouvant être mesurés de manière scientifique.

Pourtant, les homéopathes affirment que leurs traitements sont efficaces (par exemple, Kayne 2006, Mathie et al. 2007, 2010, Gregory 2008, 2013a, Reilly 2008a, British Association of Homeopathic Veterinary Surgeons 2017, British Homeopathic Association 2017). En première partie de cet article (Lees et al. 2017), la nature de la croyance homéopathique a été expliquée : durant la préparation du remède, l’ingrédient « actif » lui confère une propriété curative inconnue au remède ; c’est ce qu’on sous-entend en pratique homéopathique. On postule qu’il existe soit un transfert de la propriété au diluant, soit une transformation du diluant ; la propriété curative subsiste, et même s’accroît, dans les remèdes très dilués ne contenant pas de molécule de la substance originelle. Cette propriété curative, latente dans la substance originelle, est rendue active, « dynamisée » ou « potentialisée » en terminologie homéopathique, par des dilutions successives et par succussion (agitation spécifique du remède). Plus il y a de dilution et de succussion, plus le pouvoir curatif du remède est important. Dans le système de croyance de l’homéopathie, la propriété curative est supposée être une « énergie », plus précisément une « énergie vitale » ou une « force vitale » (par exemple, Kayne 2006, Nicolai 2008, Owen 2015d) qui est souvent décrite comme « vibratoire » et « résonnante ». Cependant, les homéopathes sont incapables de démontrer l’existence de cette « énergie » hypothétique (cf. infra). Dans le système de croyance de l’homéopathie, les remèdes fonctionnent d’une manière complètement différente des médicaments conventionnels et réalisent un « équilibrage » non défini « d’énergies » non définies (« la force vitale ») à l’intérieur du corps (Bell et al. 2004, Kayne 2006). Ainsi, le fait qu’il ne semble pas exister de modalités scientifiquement reconnues par lesquelles les produits homéopathiques pourraient agir sur les voies biochimiques ou les processus physiologiques des maladies qu’ils traitent n’est pas rédhibitoire à la pratique homéopathique. Une question se pose alors : peut-on et doit-on évaluer l’homéopathie via les mêmes méthodes pré-cliniques et cliniques et les mêmes standards que ceux qui sont utilisés pour les médicaments conventionnels ?

Théorie et bases réelles pour l’efficacité

Homéopathie

D’un point de vue scientifique et matériel, les remèdes homéopathiques sont des entités physiques composées d’un grand nombre de molécules de diluant – généralement de l’eau et/ou de l’alcool – et de beaucoup, peu, ou pas du tout de « principe actif » (dépendant du degré de dilution). À cela s’ajoutent des contaminants. Certains remèdes contiennent également des additifs, comme le sucre, mais ils ne sont généralement pas considérés comme ayant des effets thérapeutiques (Kayne 2006). Ces remèdes liquides peuvent être soit mélangés, soit déposés goutte par goutte, soit dispersés sur d’autres préparations pharmaceutiques pour créer des crèmes, des pommades, des pilules et des poudres homéopathiques.

Molécules de “ principe actif ”

Chaque lot de produit peut contenir beaucoup, peu, ou aucune molécule de substance initiale ou « principe actif », dépendant du degré de dilution. En ce qui concerne les dilutions situées au-delà de la limite d’Avogadro (1×10^-24 soit 12CH en homéopathie), il n’existe, en théorie, plus de « principe actif » dans le remède (Kayne 2006). La croyance et la pratique homéopathique sous-entendent que, pour chaque remède, la présence ou l’absence de molécule de substance initiale, ou le nombre précis de molécules présentes, n’ont pas de conséquence pour son effet thérapeutique. En effet, les homéopathes ne considèrent pas que l’origine des effets thérapeutiques des remèdes créés à partir d’une substance initiale soit cette substance elle-même. À faible dilution (avant la limite d’Avogadro), la « puissance » du remède augmente avec la dilution, et elle est donc négativement corrélée avec le nombre de molécules de « principe actif » présent. Les homéopathes utilisent régulièrement des remèdes dilués au-delà de la limite d’Avogadro. Ils affirment que ces remèdes ultra dilués, ne contenant pas de molécule de substance initiale, sont efficaces, et même plus efficaces que des remèdes moins dilués. Plus on dilue les remèdes, plus on augmente leur efficacité, même à des dilutions telles qu’il ne subsiste aucune molécule de la substance initiale (par exemple Hahnemann 2002, Kayne 2006, 2008).

En ce qui concerne la grande majorité des substances à partir desquelles les produits homéopathiques sont fabriqués, la substance initiale n’est pas responsable par elle-même des effets thérapeutiques dans les remèdes. Par conséquent, la « propriété curative » doit être latente dans la substance initiale, et est transmise dans le remède durant le processus de préparation (dilution, broyage, imprégnation, percolation…) (Kayne 2006). La propriété curative doit alors être activée (« dynamisée », « potentialisée », ou encore « énergisée ») par dilutions successives et succussion de la solution ou suspension obtenue (Kayne 2006). Ainsi, manger des oignons ne soigne pas un simple rhume d’après les homéopathes, mais prendre le remède Allium cepa, préparé en broyant des oignons dans un diluant, puis en le diluant à maintes reprises, puis en le potentialisant jusqu’à ce qu’il n’y ait que très peu, voire aucune molécule issues de l’oignon, peut soigner les signes cliniques ou symptômes du rhume (Boericke 2008).

La propriété de la substance initiale qui est à l’origine des effets thérapeutiques proclamés n’est pas connue. Cependant, par simple raisonnement, on peut dire que s’il n’y a pas de molécule de substance, soit c’est « autre chose » que la propriété de la substance qui est transférée à l’eau ou l’alcool, soit c’est la substance qui induit une transformation de l’eau ou de l’alcool. Cette propriété transférée ou cette transformation de l’eau ou de l’alcool, toutes deux de nature inconnue, doit, après avoir été intensifiée par les cycles de dilution/succussion, apporter les effets thérapeutiques. Comme mentionné précédemment, cette propriété inconnue est souvent appelée « énergie » par les homéopathes et, dans la croyance homéopathique, elle est considérée comme la manifestation d’une « force vitale ».

Cowan et al. (2005) ont découvert que l’eau dans son état liquide est hautement efficace pour redistribuer ces liens d’hydrogène, créant ainsi une « mémoire » de moins de 50 femtosecondes (<5.10^-14s). La « mémoire de l’eau », dont la nature et la durée requise pour permettre un mécanisme d’action des produits homéopathiques (transférer l’information depuis la substance initiale vers le patient qui prend le remède), ne sont pas connues des sciences physiques, chimiques et biologiques. Des études comparant des remèdes dilués bien au-delà de la limite d’Avogadro (c’est-à-dire dilués à tel point que l’on n’espère pas retrouver une seule molécule de « principe actif ») avec des solutions témoins (non créées à partir de « substance active ») ont été réalisées. Elles n’ont pas réussi à apporter une démonstration convaincante et reproductible de l’existence d’une propriété physique ou chimique particulière à ces remèdes (Aabel et al. 2001, Milgrom et al. 2001, Rey 2003, 2007, Roy et al. 2005, Elia et al. 2006, van Wijk et al. 2006, Rao et al. 2007, Cartwright 2016). Par ailleurs Aabel et al. (2001) et Milgrom et al. (2001) ne sont pas parvenus à reproduire les résultats de mesures réalisées par résonance magnétique nucléaire de remèdes homéopathiques. Ces études ont conclu qu’il n’y avait pas de différence entre les solutions homéopathiques et les solutions témoins. Il existe cependant d’autres études montrant des différences : ainsi, Rey (2003, 2007), via des mesures par thermoluminescence à basse température, et Cartwright (2016), où des teintures solvatochromiques ont été utilisées. Ces études sont représentatives de celles où on utilise des méthodes analytiques techniquement complexes, en l’absence de données témoins, ou d’autres précautions afin d’éviter les erreurs et les biais. Par exemple, aucun expérimentateur n’a travaillé en aveugle, et selon Cartwright (2016), la solution témoin n’a pas été diluée de manière répétée et potentialisée de la même manière que le remède l’a été. L’utilisation de mesures complexes sans valeurs témoins favorise les découvertes qu’on appelle « faux positifs », en particulier si les expériences ont été réalisées par des personnes croyant en l’homéopathie. Les résultats incluant des faux positifs ont plus de chance d’être publiés dans des journaux spécialisés en homéopathie ou dans les thérapies dites complémentaires/alternatives, surtout si les éditeurs et relecteurs ne sont pas familiers en méthodologie (Lees et al. 2002, Smith 2006, Doehring et Sundrum 2016). Pour ces raisons, la reproduction indépendante des études est indispensable, non seulement pour les travaux liés à l’homéopathie, mais aussi pour n’importe quel résultat expérimental nouveau (Ioannidis 2005a, Prasad et Cifu 2015). Enfin, dans ces études, il n’y a aucune explication sur la manière dont le phénomène observé (s’il est authentique) pourrait contribuer aux effets thérapeutiques admis.

Montagnier et al. (2009) affirment obtenir des signaux électromagnétiques d’ADN bactérien dans des dilutions extrêmes. Or, d’un point de vue technique et physique, ce travail est douteux (Grimes 2012) et cette découverte n’a jamais été reproduite indépendamment.

On note que la propriété curative doit interagir avec le monde physique : 1) elle doit passer de la substance initiale au remède, puis 2) passer d’une dilution à une autre, puis 3) augmenter en puissance par succussion et enfin 4) guérir la maladie du patient. Ainsi, si la propriété curative existe, l’échec de la science moderne à en détecter la moindre trace dans les remèdes peut sembler étonnant. Mettre en évidence une différence réelle entre des remèdes ultra dilués et un témoin contenant le solvant dilué uniquement serait une découverte fondamentalement révolutionnaire dans les domaines de la physique et de la chimie. Si on mettait en évidence une propriété curative capable de traiter presque n’importe quelle maladie appartenant à tous les domaines de l’étiologie ou de la pathogénie (maladies infectieuses, inflammatoires, toxiques, néoplasiques, structurales, congénitales…), ce serait une découverte fondamentalement révolutionnaire dans les domaines de la biologie et de la médecine. Malheureusement, il n’existe pas de différence prouvée et reproductible entre des remèdes homéopathiques ultra dilués et des solutions témoins qui expliquerait les actions curatives revendiquées par les remèdes homéopathiques. La propriété curative « potentialisée » de tels produits reste indétectable par la science moderne.

De nombreuses études affirment montrer que les remèdes homéopathiques ont un effet sur des préparations cellulaires in vitro ou sur des modèles animaux expérimentaux (beaucoup de ces études sont listées par Malik 2012, et Rational Veterinary Medicine 2017). Elles pâtissent souvent des insuffisances méthodologiques, semblables à celles prétendant montrer des propriétés physiques ou chimiques des remèdes, mais n’ayant pas été reproduites indépendamment pour confirmer leurs résultats. Il y a eu de nombreuses allégations mais aucune n’a été confirmée de manière convaincante. Le cas le plus célèbre est celui d’un article publié dans la revue Nature (Davenas et al. 1988) dans lequel le groupe de recherche de l’éminent immunologiste Jacques Benveniste a affirmé que des basophiles humains produisaient de l’histamine quand ils étaient exposés à des anti-immunoglobuline E, et ce, même à une dilution de 60CH. On a démontré plus tard que ces découvertes étaient obérées par un biais d’observation (Maddox et al. 1988). Les données ont été produites par un technicien qui ne travaillait pas en aveugle. Les tentatives suivantes de reproduction par des chercheurs indépendants n’ont pas abouti (Maddox et al. 1988, Hirst et al. 1993). Benveniste a cependant continué d’affirmer que ces résultats étaient authentiques (Kayne 2006) et qu’on pouvait encoder la propriété électroniquement puis la transmettre téléphoniquement, et ainsi transformer à distance une eau en un remède homéopathique (Jonas et al. 2006). Belon et al.(2004) et Ennis (2010) ont conclu que des solutions d’histamine ultra diluées pouvaient éventuellement moduler l’activation des basophiles mais que cet effet était inconsistant et de faible intensité. Finalement il a été conclu que des études mieux contrôlées et basées sur un plus grand nombre d’observations non publiées à ce jour seraient nécessaires pour confirmer ces affirmations.

Contaminants

Dans les remèdes homéopathiques, le « principe actif » initial est rarement dilué par une substance pure ou stérile. Il est contaminé par une variété de molécules organiques et inorganiques, et par des micro-organismes. Or, les homéopathes ne voient en cela qu’un élément naturel du « principe actif » (Kayne 2006) qui contribue probablement à la propriété curative du remède. L’eau contient inévitablement beaucoup d’autres constituants, notamment des gaz dissous (diazote, dioxygène, dioxyde de carbone…), des éléments inorganiques (sodium, chlore, calcium, phosphate…), des molécules organiques de source animale ou végétale, et possiblement des micro-organismes vivants – la stérilité n’est en général pas « le fer de lance » des produits homéopathiques. Beaucoup de remèdes homéopathiques sont préparés en utilisant de l’eau distillée, ce qui va éliminer ou réduire le nombre de contaminants. En général, les homéopathes ne semblent pas voir ces contaminants comme des éléments contribuant aux effets thérapeutiques de leurs remèdes, même si les contaminants présents dans les dilutions initiales pourraient être eux aussi « potentialisés » par les dilutions et succussions successives. Cependant, il existe une classe de contaminants, qui selon certains homéopathes (Anick et Ives 2007, Bell et Koithan 2012, Bell et al. 2015), pourraient jouer un rôle dans le mécanisme d’action des remèdes dilués au-delà de la limite d’Avogadro : des nanoparticules de « principe actif » et/ou de silice provenant des fioles de verre dans lesquelles les remèdes sont dilués et potentialisés. Les molécules de substance initiale, sous forme de nanoparticules, ont été retrouvées dans de fortes dilutions réalisées en Inde (30CH et 200CH). Ces remèdes avaient été créés à partir de métaux (Chikramane et al. 2010, Temgire et al. 2016). La présence de telles nanoparticules pourrait être secondaire à une dilution incomplète ou une contamination par de la substance initiale après dilution. Bell et Koithan (2012) et Bell et al. (2015) ont émis l’hypothèse que les nanoparticules contaminantes ont un rôle dans le mécanisme de transfert de l’information de la substance initiale au patient, mais ils n’ont pas apporté de preuve à leurs affirmations.

Sélection des remèdes homéopathiques

En pratique homéopathique, les remèdes sont sélectionnés en fonction des symptômes et signes cliniques du patient (seulement les signes cliniques chez l’animal), mais aussi en fonction d’autres caractéristiques du patient telles que son tempérament, ses préférences personnelles, ou son histoire (Gregory 2008, Lilley 2008, Nicolai 2008, Reilly 2008, Owen 2015a, b, c, British Association of Homeopathic Veterinary Surgeons 2017). Le « tableau clinique » global du patient est rapproché au mieux du « tableau clinique » du remède, qui est une collection de signes cliniques et symptômes que le remède est sensé pouvoir traiter selon la Materia Medica homéopathique (Owen 2015a, b, c). C’est l’application du principe « le semblable traite le semblable » : les signes cliniques et symptômes peuvent être soignés par un remède préparé à partir d’une substance qui a causé les mêmes signes cliniques et symptômes chez des individus sains. Le « tableau clinique » d’un remède est préalablement déterminé par des pathogénésies (« provings » en anglais) homéopathiques dans lesquelles ce sont des volontaires sains qui prennent soit la substance, soit le plus souvent un remède préparé à partir de la substance, et qui notent leurs pensées, sentiments et signes cliniques (Hahnemann 2002, Kayne 2006, Lilley 2008, Riley 2008, Sherr 2015).

La plupart des pathogénésies ou provings sont conduites en utilisant un remède ultra dilué, et non pas la substance initiale non diluée. Certains remèdes semblent n’avoir jamais été soumis aux pathogénésies, c’est le cas de remèdes homéopathiques pourtant très utilisés (Campbell 2013). Les « tableaux cliniques » de certains remèdes sont basés sur des observations toxicologiques ou des « réponses thérapeutiques » (Belon 1995, Kayne 2006, Campbell 2013). De plus, il est important de noter que le « tableau clinique » ne consiste pas seulement en des signes cliniques et symptômes associés à la maladie que le patient pourrait déclencher, mais aussi en d’autres caractéristiques du patient : son tempérament, ses préférences personnelles ou ses expériences passées. Dans la plupart des cas, la médecine conventionnelle ne va pas tenir compte de ces autres caractéristiques pour une maladie donnée (Gregory 2008, Lilley 2008, Nicolai 2008, Reilly 2008, Owen 2015a, b, c, British Association of Homeopathic Veterinary Surgeons 2017). De cette manière, des symptômes ou signes cliniques identiques peuvent être traités par différents remèdes sur des patients différents. L’inclusion de ces facteurs dans le choix du remède conduit les homéopathes à considérer leur thérapie comme « holistique », c’est à dire traitant l’individu dans son ensemble. Du point de vue de la médecine conventionnelle, cette vision introduit un degré supplémentaire de subjectivité et d’arbitraire dans le choix du traitement ; et d’un point de vue scientifique, il ne semble pas y avoir de raison pour que le « semblable » doive traiter le « semblable ». Ce concept de traitement d’une maladie avec une substance (ou un remède ultra dilué à partir de cette substance) qui entraîne des signes cliniques et symptômes similaires chez des volontaires sains apparaît comme arbitraire.

Suite aux considérations précédentes, il apparaît évident que, quel que soit le mécanisme par lequel les remèdes homéopathiques agissent, il diffère radicalement, non seulement des principes fondamentaux de la pharmacologie, mais aussi des mécanismes d’action des éléments chimiques endogènes, comme les hormones ou les neurotransmetteurs. Leur action ne peut pas être basée sur les mécanismes conventionnels de biochimie ou de physiologie, que ce soit dans le corps du patient, ou sur les organismes à l’origine de la maladie.

Pharmacologie

Lorsque des substances sont utilisées dans un but thérapeutique, elles peuvent traiter soit la cause sous-jacente de la maladie, soit les symptômes ou signes cliniques (signes cliniques seulement pour les animaux) de la maladie. L’arsenal thérapeutique consiste en un grand nombre de classes de molécules, chacune ayant des mécanismes d’action bien spécifiques et suivant des voies biochimiques qui leur sont propres, et agissant sur l’organisme ou sur des agents pathogènes causant la maladie. Ainsi, les antibiotiques, les antiparasitaires, les produits anesthésiques, les analgésiques et les hormones, fonctionnent tous selon les mêmes principes fondamentaux (interaction entre deux molécules), mais selon des voies biochimiques différentes. Même au sein d’une classe thérapeutique, comme celle des analgésiques ou des antibiotiques, les voies biochimiques diffèrent pour chaque sous-classe. À l’opposé, dans le système de croyance homéopathique, tous les remèdes semblent être conçus comme agissant via un processus unique qui, comme cela a été discuté précédemment, est classiquement décrit en termes d’équilibrage « d’énergie » ou de restauration de « force vitale ».

Les propriétés des médicaments et les données concernant leur utilisation ont été publiées dans de nombreux journaux avec comité de relecture. Le nombre de ces publications s’est multiplié ces dernières années. Si on ne compte que les articles classés comme « pharmacologiques », leur nombre dans Web of Knowledge étaient de 167 en 1950, 44426 en 1980, et 90931 en 2010. Parmi eux, le nombre (et pourcentage) d’articles comme « pharmacologie vétérinaire » était respectivement de 0 (0%), 282 (0.635%) and 3630 (3.992%) (Lees et al. 2013, Toutain et al. 2016b).

Flower (2013) décrit bien les principes de base de la pharmacologie. En ce qui concerne le monde vétérinaire, il est conseillé de se reporter à Anon (2004) et Cunningham et al. (2010). Les deux piliers de la pharmacologie sont la pharmacodynamie et la pharmacocinétique.

La pharmacodynamique est la science qui traite de l’action des molécules sur le corps ou sur un parasite ou micro-organisme. Elle se fonde sur le concept que chaque molécule interagit avec des molécules cellulaires. La pharmacodynamique est étudiée qualitativement et quantitativement au niveau intramoléculaire, moléculaire, intracellulaire, cellulaire, au niveau de l’organe ou du tissu, et enfin au niveau de l’animal dans son ensemble. Les médicaments agissent de la même manière que les hormones, les neurotransmetteurs, et les autacoïdes (hormones locales) sur les récepteurs ou sur les enzymes : soit ils stimulent (action agoniste), soit ils inhibent (action antagoniste). Certains médicaments peuvent avoir les deux propriétés à la fois (agonistes partiels).

Les propriétés pharmacodynamiques clés des médicaments sont 1) l’efficacité (dont l’efficience, l’action sur le récepteur, la capacité à produire une réponse, l’amplitude de la réponse…), 2) la puissance (quantité de médicament requise pour produire une réponse agoniste ou antagoniste), et 3) la sensibilité – qui est mesurée par la pente plus ou moins raide de la relation entre la dose (ou la concentration) et la réponse. En pré-clinique, la réponse du médicament est généralement quantifiée en termes de relation entre la concentration et l’effet. Chez l’animal, on s’intéresse en général à la relation dose-effet. Pour une large majorité d’interactions entre le médicament et ses récepteurs, la réponse est proportionnelle au logarithme de la concentration et elle est décrite par une courbe sigmoïde (une relation monotone (NDT c’est-à-dire toujours croissante ou décroissante). Il existe généralement un seuil de concentration en dessous duquel le médicament n’a pas d’effet. Toutefois, et très souvent, ce seuil reste bien plus élevé que les concentrations du « principe actif » de la plupart des produits homéopathiques. La courbe dose/réponse d’un médicament conventionnel montre un effet qui augmente avec la concentration, c’est-à-dire une relation diamétralement opposée à celui du modèle de concentration/effet attribué aux produits homéopathiques.

La relation dose/réponse de certaines interactions moléculaires n’est pas en forme de S (NDT c’est à dire sigmoïde), mais en forme de U inversé ou de J (Calabrese et Baldwin 2001, Calabrese 2005). Vandenberg (2014) a décrit des courbes de doses/réponses non monotones pour les hormones naturelles et les perturbateurs endocriniens dans des systèmes biologiques dont des cultures cellulaires, des cultures d’organes, les animaux de laboratoire, et les populations humaines. Cette auteure a apporté la preuve de l’existence de telles courbes de réponses non monotones pour les perturbateurs endocriniens, en particulier le bisphénol A, et elle a remis ainsi en cause les méthodes actuelles d’évaluation du risque, où de faibles doses sont présumées être sans danger sur la base de données issues d’expositions à haute dose. Ce phénomène dit d’hormèse (NDT hormesis en anglais) est caractérisé par des effets dont le sens s’inverse paradoxalement dans la zone des faibles concentrations pour donner des courbes dose-effet en forme de J ou de U inversé avec une réponse qui peut ré-augmenter alors que les concentrations continuent de diminuer. Ce phénomène hormétique a été utilisé comme argument de plausibilité à l’homéopathie (Bellavite et al. 2010, Calabrese et Jonas 2010). Cependant, aucun de ces exemples d’hormèse ne s’approche ou ne va au-delà de la limite d’Avogadro. De plus, ce phénomène n’est visible que sur une gamme très limitée de concentrations (Calabrese et Baldwin 2002) ; dans la plupart des cas, l’inversion de l’effet avec l’augmentation de la concentration apparaît sur une étendue de concentration d’un facteur 10 c’est-à-dire avec une dilution correspondant à l’unité la plus petite des remèdes homéopathiques et l’hormèse s’étend rarement au-delà d’une dilution de 1CH (c’est-à-dire sur une étendue de concentrations d’un facteur 100). De plus, la forme de la courbe dose-réponse est différente de la relation monotone décroissante supposée pour les remèdes homéopathiques. Enfin, on parle ici d’un phénomène naturel spontané qui ne requiert pas de « potentialisation » homéopathique pour fonctionner.

On pourrait penser que les vaccins conventionnels sont « homéopathiques » étant conçus à partir d’une substance qui peut créer, chez les individus sains, des signes cliniques ou des symptômes de maladie que les vaccins sont censés prévenir. Cependant, les vaccins ne sont pas semblables à ce qu’ils sont censés prévenir : ils sont en fait l’entité même de ce qu’ils sont censés prévenir (ils en sont une partie ou une version modifiée). Les vaccins agissent d’une manière bien connue et scientifiquement plausible, en présentant des antigènes au système immunitaire. Parmi les remèdes homéopathiques, les nosodes (Kayne 2006) sont les alternatives homéopathiques (stricto sensu « isopathique » car ils sont faits à partir d’une substance considérée comme étant impliquée dans la cause de la maladie, par exemple, un moustique peut être utilisé pour faire un nosode), mais ils n’utilisent pas ce mécanisme. Les vaccins conventionnels peuvent contenir de petites quantités d’antigènes, mais en quantité toujours bien supérieure à la limite d’Avogadro, et ils ne sont pas efficaces s’ils sont dilués au-delà d’un certain seuil. Ces propriétés démontrent que les vaccins conventionnels sont complètement différents des remèdes homéopathiques.

La pharmacocinétique est la science qui décrit le sort de la molécule au sein de l’organisme. Elle comprend la dissolution, l’absorption, la distribution, les processus d’élimination, ces derniers comprenant les biotransformations (métabolisme) et les modalités d’excrétion. La biotransformation est réalisée principalement par le foie mais aussi par d’autres organes comme les reins et les poumons. Le métabolisme rend les médicaments généralement moins actifs, voire inactifs, mais dans le cas des prodrogues , la biotransformation en assure ou en augmente l’activité. L’excrétion comprend, pour la plupart des médicaments, les voies rénales et/ou hépatiques (c’est à dire une élimination dans les urines ou une sécrétion dans la bile). Chez les ruminants, l’élimination dans le lait est prise en considération pour établir le temps d’attente qu’il est nécessaire de respecter avant la consommation humaine.

Ces étapes pharmacocinétiques ont été largement étudiées, quantitativement et qualitativement. Les étapes pharmacocinétiques ont été définies et quantifiées pour une grande variété de substances dans différentes espèces. On établit pour chaque molécule sa clairance, sa demi-vie d’absorption, sa demi-vie d’élimination, ses volumes de distribution et sa biodisponibilité (pourcentage de la dose administrée parvenant dans la circulation systémique). Il existe des différences de profils pharmacocinétiques intra-animal (par exemple d’un jour à l’autre), intra-spécifiques (par exemple d’un chien à l’autre) et inter-spécifiques (par exemple du chien au chat). De plus, il a été montré que la pharmacocinétique dépend d’autres facteurs comme l’âge, la race, la taille, et l’état de santé. La pharmacocinétique de population prend en compte les différences au sein d’une race, et également entre animaux malades et animaux sains. Ainsi, pour le celecoxib, des différences intra-spécifiques ont été rapportées chez les beagles : certains métabolisent la molécule plus lentement que d’autres (Paulson et al. 1999). Concernant le mavacoxib, des différences pharmacocinétiques ont été définies entre les races de petite taille et celles de grande taille (Lees et al. 2015a). En quantifiant l’effet de ces facteurs, et en liant pharmacodynamique et pharmacocinétique, une base rationnelle existe pour adapter les différentes doses à utiliser au sein d’une population. Cette approche a été retenue pour prévoir les doses d’antibiotiques nécessaires pour éradiquer un pourcentage donné de bactéries (99,9% par exemple) dans un pourcentage donné de la population cible en clinique (50 ou 90%) (Lees et al. 2015b).

À l’opposé, il semble qu’il n’existe pas d’équivalent à la pharmacocinétique en homéopathie. Comme la « propriété curative » des remèdes homéopathiques est indétectable, il n’est pas possible de mesurer si elle varie en fonction de sa localisation dans le corps, ni au cours du temps, et les équivalents des paramètres et variables telles que la biodisponibilité, la demi-vie et la clairance ne peuvent donc pas être déterminés. Pour cette raison, la posologie des remèdes homéopathiques, c’est-à-dire la « puissance » (NDT la dilution) utilisée, la fréquence d’administration et la durée de traitement, sont entièrement empiriques sinon arbitraires. On trouve des informations concernant la posologie homéopathique chez Kayne (2006) et Nicolai (2008). Gregory (2008) a observé que les animaux ne semblent pas avoir besoin de doses plus élevées de remèdes homéopathiques que les humains, que les plus petites espèces ont besoin d’une fréquence d’administration plus importante, et que les chevaux sont bien plus sensibles aux remèdes homéopathiques que les autres espèces.

Problématique de l’évaluation des données

Indépendamment des mécanismes d’actions proposés pour l’homéopathie et la médecine conventionnelle, les moyens pour évaluer l’efficacité et l’efficience clinique devraient être similaires pour tous les médicaments. Cette évaluation se base certes sur l’expérience quotidienne des cliniciens, mais aussi sur les résultats d’essais cliniques de qualité, utilisant de façon appropriée les statistiques, avec calcul préalable du nombre de sujets nécessaires et incluant des traitements témoins.

On sait que les cliniciens ne peuvent pas évaluer avec fiabilité l’efficacité des traitements qu’ils délivrent au quotidien. En effet, beaucoup de thérapies que l’on croyait efficaces de manière empirique se sont révélées ultérieurement être soit inefficaces soit à risque pour le patient (Doust et Del Mar 2004, Prasad et Cifu 2016). Par ailleurs, les examens nécropsiques ont permis de révéler un nombre important d’erreurs diagnostiques – et donc thérapeutiques (Shojania et al. 2003). Le fait de ne pas pouvoir se fier à l’évaluation de l’efficacité des traitements par les cliniciens prescripteurs est de nature cognitive et cela relève de biais inhérents à la perception et au raisonnement humains (Kahneman 2012, Matute et al. 2015) qui influencent le jugement porté sur sa propre pratique (Croskerry 2003, Gay 2006, Hartman 2009, McKenzie 2014, Canfield et al. 2016, Saposnik et al. 2016).

Le degré de fiabilité du jugement varie avec le type de traitement. Ainsi, il est facile pour un clinicien de se rendre compte de l’efficacité d’un traitement : 1) si la réponse au médicament est importante 2) si elle arrive rapidement après son administration, 3) si elle est répétable et 4) si elle diffère des variations naturelles qu’on peut observer chez l’animal. On se rend très facilement compte de l’efficacité d’une injection intraveineuse pour un anesthésique général : comme l’alfaxolone ou le propofol 1) si l’état de l’animal passe de conscient à inconscient 2) si cela se produit immédiatement après l’injection et 3) à chaque fois que l’on injecte, 4) si on ne peut pas observer cet effet sur un animal qui n’a pas reçu d’anesthésique. De même, évaluer la réponse d’un chien douloureux à une injection d’un analgésique puissant comme la morphine est aussi généralement fiable, bien que la réponse soit plus lente et moins immédiate. Cependant, cette certitude diminue si le temps pour observer l’effet augmente, si l’effet observé est moins important, si l’effet n’est pas toujours répétable, et enfin si les critères mesurés varient naturellement au cours de la maladie. Ainsi il est plus difficile d’évaluer l’effet d’un supplément nutritionnel sur les signes cliniques d’arthrose six semaines après avoir débuté le traitement.

Puisque les effets supposés bénéfiques des médicaments sont superposés aux processus naturels de guérison des maladies, différents biais psychologiques font que les cliniciens tendent à surestimer les effets de leur traitement. Il existe beaucoup d’autres biais de ce type (Rudolf 1938, Pinto 2001, Gay 2006, Kahneman 2012, McKenzie 2014, Matute et al. 2015, Canfield et al. 2016, Saposnik et al. 2016), un exemple particulièrement important est le « post hoc, ergo propter hoc » (littéralement à la suite de cela, donc à cause de cela), par lequel un changement attendu après avoir donné un médicament est attribué au médicament, que ce changement soit ou non réellement causé par ce médicament. À cause des incertitudes inhérentes à l’évaluation de la réponse au traitement et à cause des biais psychologiques qui peuvent conduire les médecins à porter des jugements faux quant à leur efficacité, les études cliniques randomisées, en aveugle, et avec témoins ont été développées. Celles-ci peuvent supprimer l’effet des erreurs de jugement, même si elles le font souvent imparfaitement. Malheureusement, beaucoup de praticiens n’ont aucune idée de l’existence de ces biais psychologiques qui influencent leurs jugements cliniques. Une plus grande diffusion de l’existence de ces biais améliorerait la pratique à la fois en médecine vétérinaire et humaine, conventionnelle ou alternative (Croskerry 2003, 2013, Gay 2006, McKenzie 2014, Canfield et al. 2016).

La conception, la réalisation et la publication des essais cliniques sont également sujettes à de nombreux biais, en particulier aux biais de confirmation, de constatation, de sélection, et de publication (Easterbrook et al. 1991, Stern et Simes 1997, Ioannidis 1998, 2005b, 2014, Ioannidis et al. 2001, Bekelman et al. 2003, Lexchin et al. 2003, Chan et al. 2004, Jadad et Enkin 2007, Viera et Bangdiwala 2007, McGauran et al. 2010, Sargeant et al. 2010, Hróbjartsson et al. 2012, Kahan et al. 2015, Ahn et al. 2017). En ce qui concerne les essais cliniques, les caractéristiques idéales (rarement réunies en médecine vétérinaire ) sont des investigateurs indépendants, le caractère aveugle de l’essai (personne administrant le produit, personne évaluant la réponse, et personne analysant les données, et également le patient en médecine humaine), un nombre suffisant d’animaux traités (requérant un calcul préalable de puissance), l’incorporation de témoins positifs (médicaments analogues, généralement de la même classe) et/ou un témoin négatif (groupe traité avec un placebo), une attribution aléatoire des traitements aux différents groupes, un usage approprié des statistiques, des relecteurs compétents, et une reproduction de l’étude par des investigateurs indépendants. Des lignes directrices existent pour évaluer la qualité des essais cliniques (Schulz et al. 2010, Higgins et Green 2011, Sargeant et O’Connor 2014). Deux autres critères essentiels sont 1) la formulation a priori des hypothèses de l’étude, en particulier de ses objectifs primaires et secondaires avant de conduire l’essai (ce qui rend illicite des analyses statistiques non planifiées) et 2) la publication des résultats quelles que soient les conclusions. Les initiatives AllTrials (2014) et VetAllTrials (2015) ont répertorié les défauts majeurs des études publiées par rapport à ces deux critères. Il a été montré que les études randomisées avec témoins réalisées par des investigateurs ayant des conflits d’intérêts financiers étaient à l’origine de résultats positifs plus fréquents que les essais menés par des investigateurs indépendants (Bekelman et al. 2003, Lexchin et al. 2003, Ahn et al. 2017). Ces considérations devraient s’appliquer à toute évaluation de l’efficacité et de l’efficience clinique des traitements, que ce soit en médecine conventionnelle ou en homéopathie.

Ces aspects idéaux sont loin d’être toujours appliqués dans les essais cliniques randomisés et avec témoins en médecine conventionnelle (Ioannidis 2005b, 2014, Prasad et Cifu 2015), encore moins en homéopathie, et rarement en médecine vétérinaire. Di Girolamo et Meursinge Reynders (2016) ont fait une revue de ce type d’études publiées dans les principales revues vétérinaires anglophones et dans cinq journaux médicaux de l’année 2013. Le nombre de ces études était de 26 études vétérinaires pour 465 études humaines. Les études vétérinaires étaient plus petites en taille, et seulement 2% d’entre elles (pour 77% en humaine) mentionnaient les calculs de puissance, les objectifs primaires, la méthode de randomisation, le caractère aveugle de l’attribution des traitements et les méthodes d’évaluation. Le coût est l’une des raisons de ces différences, les entreprises pharmaceutiques devant nécessairement faire des profits qui sont évidemment moins importants en médecine vétérinaire qu’en médecine humaine. Un autre facteur est le bien-être animal : peut-on, avec la meilleure des approches scientifiques, éthiquement justifier un essai avec témoin placebo chez des veaux atteints de pneumonie aiguë ou des chiens souffrant d’arthrose grave ? Il est difficile de trouver une solution à ce problème.

Les essais qui se concluent par des résultats négatifs (même s’ils sont très utiles) ont moins de chance d’être publiés que ceux qui se terminent avec des résultats positifs. Cela peut s’expliquer par l’intérêt que les éditeurs de journaux ont à préserver ou améliorer leur facteur d’impact (Easterbrook et al. 1991, Stern et Simes 1997, Ioannidis 1998, Smith 2006). La reproduction indépendante des essais cliniques est essentielle dans la confirmation de l’efficacité (Ioannidis 2005a, 2014, Anon 2013, Prasad and Cifu 2015). Elle permet de vérifier si l’étude initiale a produit des résultats faussement positifs ou faussement négatifs, ou de montrer que l’amplitude de l’effet mesuré n’est pas répétable. Ioannidis (2005a) a examiné 49 études cliniques en médecine humaine. Trente-quatre rapportaient un effet positif significatif, mais quand elles ont été répétées plus tard, les résultats ont été négatifs dans sept cas, et les amplitudes des effets mesurés ont été plus petites que celles rapportées initialement dans sept autres études. Ceci peut s’expliquer par une amélioration de la conception de l’étude lors de sa répétition, notamment en diminuant les faux résultats positifs de l’étude initiale. Lorsqu’un effet est purement aléatoire et non réel, on observera un faux positif une fois sur vingt lorsque le seuil de significativité est fixé à p = 0,05. Par conséquent, si une étude mesure dix variables qui en réalité ne sont pas associées à un effet réel, la probabilité d’obtenir un résultat significatif par simple chance est de 50%, à moins que les statistiques ne soient corrigées en ce sens pour tenir compte de la multiplicité des tests statistiques, ce qui n’est pas toujours le cas. La plupart des faux positifs sont liés à des facteurs tels que les biais ou l’évolution naturelle des maladies.

Pour toutes ces raisons, les médecins et les vétérinaires devraient toujours être vigilants et critiques de manière constructive vis à vis de leur propre expérience clinique et des résultats issus d’essais cliniques. Il est plus difficile d’évaluer l’efficacité lorsque les critères sont nébuleux et/ou subjectifs plutôt que clairement prédéfinis et objectifs. On réduit ainsi le biais de classement.

L’homéopathie est le plus souvent utilisée pour traiter les maladies chroniques avec des signes cliniques fluctuants, ou les maladies aiguës à résolution spontanée (Jacobs et al. 1998, Mathie et al. 2007, 2010). C’est précisément pour ce type de maladies que l’évaluation de la réponse au traitement est le plus difficile. L’histoire naturelle de ces maladies et les biais subjectifs rendent les erreurs fréquentes. Il ne faut donc pas que l’évaluation de la réponse à un traitement soit basée uniquement sur des évaluations subjectives ou des anecdotes de vétérinaires (Mathie 2007, 2010), ni sur des résultats d’essais cliniques mal conçus. Il convient d’évaluer l’efficacité à partir de résultats d’essais cliniques randomisés de qualité avec l’inclusion de témoins. L’exemple du traitement homéopathique de l’hyperthyroïdie féline illustre bien ce propos. On compte d’un côté deux études prospectives (Mathie et al. 2007, 2010) qui ont publié l’opinion des praticiens et/ou des propriétaires quant à l’efficacité du traitement, ainsi qu’une série de quatre chats hyperthyroïdiens (Chapman 2011). Ces trois études suggèrent que l’homéopathie est un traitement efficace pour l’hyperthyroïdie. Cependant, une étude clinique de qualité, réalisée en double aveugle et avec un lot témoin, a montré que le traitement homéopathique individualisé n’avait pas d’effet sur l’hyperthyroïdie. Les résultats ont été obtenus en mesurant les concentrations sériques en hormone thyroïdienne, la fréquence cardiaque, et le poids après 21 jours. Le traitement de référence, le méthimazole, a été efficace dans cette étude (Bodey et al. 2017).

Essais cliniques et revues systématiques

Comme discuté précédemment, en ce qui concerne les essais cliniques chez l’homme et les animaux, il existe des références globalement acceptées ou admises (mais pas toujours appliquées…), des procédures et des lignes de conduite directrices guidant la conception des études, leur mise en œuvre, et le traitement statistique des données obtenues. Des procédures de randomisation ont été décrites. La réalisation d’études en aveugle avec des témoins positifs et/ou négatifs (placebo) et avec un nombre d’animaux suffisant est encouragée. Ces principes généraux sont expliqués en détails dans de nombreux articles s’intéressant à la conception et à l’évaluation des essais cliniques comparatifs contrôlés (par exemple : Schulz et al. 2010, Higgins et Green 2011, Sargeant et O’Connor 2014).

Les revues systématiques utilisent une méthodologie objective pour évaluer la conception, la mise en œuvre, et la mise en forme des résultats des essais cliniques comparatifs contrôlés afin de minimiser les biais, et il existe des protocoles et lignes directrices pour réaliser objectivement des revues systématiques et des méta-analyses (cf. Higgins et Green 2011, Zoonoses and Public Health 2014, PRISMA 2017). Les essais cliniques en médecine vétérinaire et en médecine humaine y sont évalués objectivement afin de s’assurer que les critères de qualité évoqués précédemment sont appliqués, permettant ainsi une réelle confiance dans l’interprétation des résultats obtenus (haut niveau de preuve). Si ces revues systématiques ne sont pas toujours élogieuses quant à la manière dont sont menées les études évaluant l’efficacité des produits pharmaceutiques, elles le sont encore plus rarement pour les études homéopathiques montrant un effet positif.

Un moyen d’augmenter le nombre d’animaux et de patients sur lesquels reposer des conclusions consiste à prendre plusieurs essais cliniques de qualité suffisante et de réanalyser les données combinées de ces essais : on parle alors de méta-analyse. Il existe plusieurs méthodes objectives pour évaluer la qualité des méta-analyses et des revues systématiques. C’est une des fonctions majeures de la Collaboration Cochrane (www.cochrane.org/), une ONG de professionnels de la santé chargés de déterminer l’efficience des traitements, et de produire des résumés systématiques de la littérature médicale.

En ce qui concerne les produits homéopathiques utilisés chez l’homme, il existe une large variété d’essais cliniques publiés dans des journaux à comité de relecture, et dans plusieurs revues dans le monde (Linde et al. 1997, Cucherat et al. 2000, Jonas et al. 2003, Shang et al. 2005, Milazzo et al. 2006, Ernst 2010, Mathie et al. 2014, 2017). Une méta-analyse réalisée par Shang et al. (2005) a évalué tous les essais cliniques réalisés chez l’homme publiés jusqu’alors afin de documenter l’efficacité à l’homéopathie. Les essais cliniques de mauvaise qualité ont été exclus pour garantir des résultats robustes et équitables. Shang et al. (2005) ont mis en évidence un effet positif faible des traitements homéopathiques par rapport au placebo, bien plus petit que l’effet positif des traitements conventionnels par rapport au placebo. Étant donnée la difficulté de supprimer complètement les biais des essais cliniques (même les essais cliniques de qualité ne sont pas idéaux), leurs résultats étaient compatibles avec une présence de biais résiduels, et en conséquence les auteurs ont conclu que les bénéfices apparents de l’homéopathie étaient compatibles avec un effet placebo. Cependant, les données issues de cette étude ne permettent pas non plus d’affirmer que les faibles effets positifs découverts ne sont pas un effet spécifique des produits homéopathiques.

Comme souligné par Hektoen (2005), « les études chez l’animal peuvent […] être plus utiles que les études menées sur l’homme pour déterminer si les remèdes homéopathiques ont un effet spécifique comparé à un placebo ». Mathie et al. (2012) ont répertorié les essais cliniques comparés randomisés, et identifié 38 articles relus par un comité de lecture et jugés comme étant de qualité suffisante pour faire l’objet d’une revue systématique. Mathie et Clausen (2014) ont réalisé la première revue systématique de ces essais cliniques comparés randomisés en homéopathie vétérinaire (18 études, 12 thérapeutiques, 6 prophylactiques) pour évaluer l’ampleur de la réponse. Un seul essai clinique était publié par des auteurs n’ayant pas de conflit d’intérêt (ils n’étaient pas mentionnés clairement dans 8 études), et le risque de biais était élevé dans 11 d’entre elles, bas dans une seule, et peu identifiable dans 6 d’entre elles. Les auteurs ont conclu à l’existence « de résultats mitigés à partir seulement des deux études contrôlées randomisées avec lot témoin ce qui a empêché de formuler des conclusions généralisables fiables quant à l’efficacité d’aucun médicament homéopathiques en particulier ou quant à l’impact d’une intervention homéopathique sur un type donné de maladie chez les animaux ». Mathie et al. (2014) ont également réalisé une revue systématique et une méta-analyse des essais cliniques randomisés contrôlés de traitements homéopathiques individualisés chez l’homme. Ils ont conclu que ces traitements « peuvent avoir de faibles effets spécifiques […], et que la faible qualité du niveau de preuve exige une interprétation précautionneuse des résultats. De nouvelles études de haute qualité sont nécessaires pour permettre une interprétation plus robuste ».

Ainsi, sur la base de preuves provenant d’essais cliniques randomisés, contrôlés, de méta-analyses et de revues systématiques, les faibles effets positifs rapportés chez l’homme et les animaux pourraient être dus à des effets spécifiques de l’homéopathie ou à des biais résiduels non contrôlés lors des essais cliniques (Cucherat et al. 2000, Shang et al. 2005, Mathie et Clausen 2014, 2015a, Mathie et al. 2014, 2017). Au vu des considérations discutées dans cet article et dans sa première partie (Lees et al. 2017, traduction disponible sur le site www.zeterinaires.fr), à savoir 1) la possibilité que l’histoire naturelle des maladies, l’effet placebo, et les biais subjectifs peuvent conduire à des résultats artificiellement positifs 2) les difficultés à évaluer les effets, et en particulier, à réaliser des essais cliniques conformes aux standards idéaux 3) la non plausibilité sur des bases théoriques que les remèdes homéopathiques aient un effet spécifique, il est très probable que les petits effets observés dans les essais cliniques contrôlés randomisés et les revues systématiques soient le résultat d’un biais résiduel de ces essais. Malgré ces constats, les homéopathes continuent d’affirmer que les médicaments homéopathiques vétérinaires sont efficaces (Mathie et al. 2007, 2010).

Mathie et Clausen (2015b) ont réalisé une autre revue systématique des essais cliniques contrôlés randomisés en homéopathie vétérinaire, dans lesquels le groupe témoin recevait un traitement (témoins actifs) plutôt qu’un placebo. Ils ont utilisé les méthodes Cochrane pour évaluer le risque de biais pour 20 études (14 thérapeutiques, 6 prophylactiques). Ils ont conclu à cause de la faible fiabilité des données (aucune étude n’avait de risque de biais suffisamment bas pour être considérée comme fiable) que les essais « n’apportaient pas d’information utile concernant l’efficacité de l’homéopathie chez les animaux ».

Doehring et Sundrum (2016) ont répertorié les essais cliniques en homéopathie utilisés pour le traitement des maladies infectieuses ou pour favoriser la croissance chez les animaux d’élevage. Parmi les 48 études respectant les critères d’inclusion, 15 étaient des thèses de doctorat et 33 ont été publiées dans des journaux à comité de lecture, et 18 d’entre elles l’ont été dans des journaux dédiés à l’homéopathie ou à la médecine alternative, les 15 autres dans des journaux vétérinaires. Leur étude bibliographique incluait une large variété d’essais cliniques, dont des essais cliniques contrôlés randomisés (8 d’entre eux avaient été exclues de la revue de Mathie et Clausen (2014) car elles étaient jugées comme n’étant pas d’une fiabilité suffisante) mais cette revue bibliographique a aussi considéré des études contrôlées de faible qualité qui n’avaient pas été réalisées en aveugle ou non randomisées ou sans témoin avec placebo. Pour ces raisons, il y avait un fort risque d’inclure des effets non spécifiques et des biais, et beaucoup de ces essais avec des résultats positifs pour l’homéopathie ne peuvent pas être considérés comme preuve que l’homéopathie soit efficace. Doehring et Sundrum (2016) ont montré que plus les essais cliniques étaient conçus de manière à réduire les effets non-spécifiques, moins les résultats étaient positifs pour l’homéopathie. Ils ont aussi découvert que les essais cliniques publiés dans les journaux dédiés à l’homéopathie ou aux médecines alternatives avaient plus de chance d’être en faveur d’une efficacité de l’homéopathie que ceux publiés dans des journaux ayant un champ de compétence plus large en médecine vétérinaire. Les essais cliniques, qui ont mis en évidence des résultats positifs pour l’homéopathie, concernent un spectre large de maladies, de remèdes, et de circonstances, mais aucune n’a été reproduite. Doehring et Sundrum (2016) ont conclu qu’il n’y avait pas de preuve suffisante pour recommander une utilisation de l’homéopathie pour remplacer ou réduire les antibiotiques en médecine d’élevage.

Éthique et aspects négatifs de la pharmacologie et de l’homéopathie

Selon Jacobs et al. (1998), l’homéopathie chez l’homme est utilisée plus fréquemment en cas de maladie chronique ou de maladie aiguë à résolution spontanée. De manière similaire, chez les animaux de compagnie, il y a une forte prévalence de maladies chroniques, dont les allergies et les maladies articulaires, pour lesquelles les produits pharmaceutiques apportent un confort réel mais souvent palliatif. Cette frustration conduit les propriétaires d’animaux à rechercher des traitements médicaux alternatifs (Hektoen et al. 2004, Hektoen 2005). En médecine d’élevage, l’homéopathie est en vogue en agriculture biologique. Celle-ci attire très justement l’attention sur les effets négatifs des thérapies conventionnelles, mais refuse aussi d’en reconnaître les bénéfices. Citons certains inconvénients des produits pharmaceutiques : impossibilité d’obtenir une guérison totale (c’est à dire, moins de 100% d’efficacité), toxicité sur l’animal traité, traces de médicaments ou de ses métabolites dans la viande et le lait, émergence de résistances aux antibiotiques et aux antiparasitaires. Ce dernier point est le plus important car ce n’est pas seulement de l’animal dont il est question, mais aussi de l’environnement (Toutain et al. 2016a).

Hovi et Roderick (1999) ont montré que l’homéopathie était l’alternative principale aux antibiotiques en agriculture biologique au Royaume-Uni, représentant 50% des traitements de mammites. Le choix de l’utilisation de l’homéopathie se justifie par 1) une préférence pour des produits « naturels » ou un rejet pour les « produits chimiques », 2) les inconvénients des thérapies conventionnelles évoqués précédemment, 3) ses avantages économiques (moins onéreux, absence de temps d’attente lait/viande.)

La grande majorité des scientifiques médicaux, médecins et vétérinaires, encouragent l’usage judicieux des produits pharmaceutiques et des vaccins dans l’arsenal thérapeutique. Cependant, des différences culturelles et sociales existent entre les pays, et les thérapies complémentaires, incluant l’homéopathie, sont davantage acceptées et utilisées dans des pays comme la France, l’Italie, l’Allemagne, et l’Inde par rapport au Royaume-Uni.

Pharmacologie

Au-delà de tous les bienfaits apportés au bien-être animal notamment par l’anesthésie, le contrôle de la douleur, la prévention efficace et le traitement des maladies causées par les micro-organismes, les helminthes et les ectoparasites, il existe des inconvénients lorsqu’on utilise des produits pharmaceutiques vétérinaires. Il existe de nombreux cas de figure où les médicaments sont inefficaces ou n’ont que peu d’effets. De nombreux médicaments sont utilisés par les médecins et les vétérinaires en dépit de preuve suffisante d’efficacité, certains ayant même montré une réelle inefficacité (Prasad et Cifu 2015). Il existe en théorie des effets secondaires à tous les médicaments dont certains peuvent être mortels. Des effets secondaires peuvent être idiosyncrasiques (toxicité rare mais marquée aux doses recommandées), mais la plupart d’entre eux sont liés à la dose. Les effets secondaires des médicaments conventionnels sont issus de leurs mécanismes biochimiques et physiologiques. De nombreux médicaments ont des seuils de toxicité et des relations dose/toxicité, de la même manière qu’ils ont des seuils thérapeutiques et des relations doses/efficacité.

L’émergence de la résistance aux antibiotiques est un inconvénient majeur en santé publique. Le problème est de moindre importance chez les animaux en comparaison avec l’homme : les antibiotiques ont toujours une grande efficacité, mais l’impact sur le résistome environnemental est un problème majeur lorsque les antibiotiques sont utilisés de manière intensive, notamment en médecine d’élevage. Ce phénomène est de plus en plus pointé du doigt (Toutain et al. 2016a). Pour les patients humains ou propriétaires d’animaux, l’injection ou le traitement suite à la consultation semble universellement attendu. C’est en gérant cette attente que l’on peut réduire l’usage non nécessaire de médicaments, notamment l’usage des antibiotiques, et ainsi réduire le problème global de résistance.

Homéopathie

Les homéopathes affirment que l’homéopathie ne nuit pas aux patients. Cette affirmation est discutable. Bien qu’effectivement il soit peu probable que la plupart des remèdes homéopathiques contiennent des substances qui pourraient avoir des effets toxiques spécifiques, l’OMS (2009) a rapporté le fait suivant : « certains aspects de la production des médicaments homéopathiques peuvent constituer de potentiels dangers sanitaires. D’abord, les produits homéopathiques ne sont pas toujours administrés à haute dilution. En effet, certains médicaments homéopathiques réalisés à partir d’une teinture mère sont administrés dans des formes concentrées […]. Ensuite, les médicaments homéopathiques sont faits à partir d’une grande variété de substances naturelles ou synthétiques incluant des bactéries, des virus, des champignons, des parasites végétaux […]. Certains de ces matériaux sources constituent de potentiels dangers sanitaires, même à forte dilution » .

Chez le patient humain, l’effet placebo peut être réel, comme discuté en partie 1 de cet article (Lees et al. 2017). Cependant, en médecine vétérinaire, à moins de conditionner spécifiquement un animal dans ce but, il est rare de pouvoir réunir les circonstances pour lesquelles un effet placebo réel puisse être vraiment bénéfique. De plus, en médecine humaine, les consultations homéopathiques prennent souvent une tournure de conseils psychologiques ou de psychothérapie qui peuvent être bénéfiques pour le patient. Si en médecine vétérinaire ces consultations peuvent être bénéfiques pour le propriétaire, elles ne peuvent pas l’être pour l’animal. En effet, l’effet placebo engendré sur les propriétaires – appelé « effet placebo par procuration » (Conzemius et Evans 2012, Gruen et al. 2014, 2017) – peut en réalité agir au détriment de leur animal dans la mesure où les propriétaires vont percevoir une amélioration qui n’est peut-être pas présente. Les aspects les plus délétères de l’homéopathie sont probablement le retard de traitement, ou le retrait complet de médicaments conventionnels, lorsque des remèdes homéopathiques inefficaces sont donnés aux animaux en lieu et place de traitements conventionnels efficaces selon des critères scientifiques rigoureusement établis par les organismes de régulation et/ou des essais cliniques publiés. De manière similaire, l’usage d’une préparation homéopathique inefficace à la place d’une vaccination conventionnelle efficace, l’arrêt de traitements prophylactiques tels que les vermifuges, peuvent être délétères pour le bien-être animal. L’usage de traitements inefficaces dans ce contexte n’est pas éthique, car les animaux, comme les jeunes enfants, n’ont pas droit de regard sur le traitement qu’ils reçoivent. De plus, les clients qui sont parfois des propriétaires désespérés, ne devraient pas se voir offrir de faux espoirs à travers des produits inefficaces. Il est peu probable qu’un vétérinaire prescrivant de l’homéopathie informe les propriétaires de l’absence d’efficacité spécifique. En ce qui concerne les clients qui insistent pour obtenir un traitement homéopathique, même s’ils sont bien informés, on peut se demander en médecine vétérinaire si la demande du client ne devrait pas être mise en second plan au vu de ces problèmes de bien-être animal qui sont clairement établis.

Il arrive aux homéopathes de recommander de ne pas utiliser les produits pharmaceutiques. L’Academy of Veterinary Homeopathy Standards of Practice (2017) affirme que « l’utilisation en association de beaucoup de médicaments, de plantes, de l’acupuncture, et autres types d’intervention peut réduire l’efficacité des produits homéopathiques […] seuls les médicaments qui sont homéopathiques à la maladie du patient devraient être administrés […] les médicaments, plantes, et applications électromagnétiques concomitantes devraient être évitées, si possible, pour prévenir la possibilité d’interférence avec la force vitale […] ». On trouve parmi les écrits de vétérinaires homéopathes des affirmations selon lesquelles la vaccination est délétère, que les médicaments vétérinaires interfèrent avec le traitement homéopathique (par exemple, Gregory 2008, 2013b) : « il est aussi bien connu que parmi les homéopathes l’action du remède homéopathique est fortement diminuée par l’administration concomitante d’AINS ou d’autres anti-inflammatoires, comme les corticoïdes ou la ciclosporine » (Gregory 2013b).

Autre aspect néfaste de l’homéopathie : si elle est proposée par des vétérinaires, alors l’image de la profession en souffre dans la mesure où on recommande l’utilisation de traitement inefficaces et irrationnels. On ne fait plus alors la différence entre des médecins vétérinaires et des soigneurs en exercice illégal, tout en créant un climat de doute envers la médecine conventionnelle (Chambers 2013). En médecine vétérinaire, l’homéopathie est pratiquée par une petite minorité de praticiens avec des qualifications/diplômes délivrées par des organisations de formation continue en médecine alternative, mais utilisées en parallèle à d’autres qualifications qui, elles, sont reconnues, sans faire de distinction entre celles qui sont reconnues par l’Ordre et celles qui ne le sont pas.

Au sujet de l’éthique dans la pratique de l’homéopathie en médecine humaine, voir Shaw (2010) et Smith (2012). Les deux auteurs expliquent que la pratique de l’homéopathie par les médecins est un gâchis de ressources médicales, que les médecins qui pratiquent l’homéopathie mais qui ne reconnaissent pas l’effet placebo comme élément principal d’efficacité ne disent pas toute la vérité, donnant à l’homéopathie une crédibilité indésirable, affaiblissant la médecine basée sur la science et les preuves. Ces facteurs s’appliquent aussi en médecine vétérinaire. Cependant, en médecine humaine, il existe, au moins, des effets placebo reconnus, et l’aspect psychologue/psychothérapeutique de la consultation homéopathique, peut être bénéfique pour un patient qui s’intéresse aux solutions homéopathiques. Au contraire, en médecine vétérinaire, ces effets ne sont absolument pas bénéfiques pour les animaux. Les vétérinaires homéopathes soignent en réalité les propriétaires, non pas les animaux, lorsqu’ils prescrivent des remèdes inefficaces à leurs animaux.

Acceptation de l’homéopathie

Le médecin et écrivain scientifique, Goldacre (2008), a écrit, dans son livre intitulé Bad Science, « l’homéopathie est peut-être l’exemple paradigmatique de la thérapie alternative : elle revendique l’autorité d’un héritage historique riche, mais cet historique est constamment réécrit pour les besoins liés aux relations publiques du marché contemporain ; ses principes de fonctionnement lui donnent un air élaboré et scientifique, sans preuve scientifique à l’appui pour démontrer sa véracité. Ses aficionados sont sûrs d’eux lorsqu’ils disent que leurs pilules vont vous guérir, alors qu’en fait, malgré des recherches intensives dans de nombreux essais cliniques, elles n’ont pas montré plus d’efficacité qu’un placebo ».

La pratique de l’homéopathie nous confronte à deux hypothèses claires et mutuellement exclusives. Soit les remèdes homéopathiques sont réellement efficaces (ce qui est extrêmement improbable pour toutes les raisons avancées dans les deux parties de cet article), soit l’homéopathie n’a pas d’effet au-delà de l’effet placebo et le jugement des homéopathes quant à l’efficacité de leurs remèdes est incorrect. Cette dernière hypothèse est la plus probable, pour toutes les raisons mentionnées précédemment, et elle semble être cohérente avec toutes les preuves à notre disposition à ce jour.

Les discussions ouvertes, les débats, et la critique de tous les traitements médicaux doivent être encouragés. Les opinions basées sur les anecdotes ou l’expérience ne sont pas fiables. Les conclusions quant à l’efficacité et l’innocuité ne valent que s’ils sont basés sur des faits scientifiques et objectifs relatifs aux preuves disponibles. La science est incrémentielle et « évolutive », croissant et changeant progressivement par l’accumulation de faits établis suivant le principe de parcimonie – la plus simple explication possible. L’homéopathie, par opposition, est fondée sur un principe d’autorité faisant appel à la croyance, gouvernée par des lois arbitraires promulguées par son fondateur Hahnemann, et qui se doivent d’être immuables. En cela, l’homéopathie n’est pas seulement non scientifique, elle est aussi un système de croyance authentiquement mystique.

Il existe des différences fondamentales entre les lois de l’homéopathie et les lois scientifiquement déterminées de la nature. Les lois de la nature ne sont pas arbitraires. Elles sont basées sur l’observation des phénomènes, ont été étudiées de manière intensive et, la plupart du temps, des mécanismes sous-jacents ont été élucidés. Aucune loi de la nature n’est incompatible avec la physique, la chimie ou la biologie, et beaucoup sont liées entre elles dans des voies qui montrent qu’elles sont une partie d’un système naturel global. Au contraire, les trois lois régissant les remèdes homéopathiques (« le semblable soigne le semblable », principe de dilution/infinitésimal et succussion) sont arbitraires. Elles n’ont pas été sujettes à des tests rigoureux, il n’y a pas de mécanisme sous-jacent connu, et le principe infinitésimal en particulier est non seulement arbitraire, mais en contradiction totale avec ce que nous connaissons de la physique, de la chimie et de la biologie. De plus, les trois principes de l’homéopathie n’ont aucun lien entre eux. On ne voit pas de raison particulière pour laquelle une propriété curative qui devrait être efficace sur le principe homéopathique du « semblable soigne le semblable » devrait aussi voir ses effets renforcés par la dilution et/ou pourquoi une succussion devrait être nécessaire pour activer son effet thérapeutique. Par ailleurs, il n’y a a priori aucune raison pour laquelle la potentialisation de la propriété curative requiert à la fois dilution et succussion.

Aucune théorie expliquant les effets curatifs spécifiques supposés des remèdes homéopathiques n’est compatible, ne serait-ce qu’en partie, avec ce que l’on connaît des fonctions du corps ou les propriétés des organismes causant les maladies. La « propriété curative » inconnue des remèdes homéopathiques est surnaturelle par le fait qu’elle agit « au-delà de la compréhension scientifique des lois de la nature » (Oxford Dictionaries 2017). Ce que l’on sait de cette propriété surnaturelle : 1) elle est présente à travers la plupart sinon tous les mondes physiques mais elle est indétectable par la science même si elle se doit d’agir sur la matière physique pour exercer ses propriétés qui lui sont attribuées par les homéopathes 2) elle accroît en puissance par dilutions successives 3) elle peut être manipulée par des homéopathes entraînés dans le but de traiter presque toutes les maladies appartenant à différentes étiologies ou pathogénésies, sans être nuisible.

La « magie » est définie par « le pouvoir d’influencer les événements en utilisant des forces mystérieuses ou surnaturelles » (Oxford Dictionaries 2017). En anthropologie, la magie fait généralement référence aux « croyances et comportements par lesquels la relation entre un acte et son effet n’est pas empiriquement ou scientifiquement vérifiée mais, d’un point de vue occidental, repose sur l’analogie ou une connexion mystique » (Moro 2012). Ainsi, le « semblable soigne le semblable », en absence d’explication scientifique et reposant entièrement sur l’analogie est une croyance qu’on peut qualifier de magique dans l’ancienne tradition de la communion magique (Fraser 1922).

La pratique de l’homéopathie par les vétérinaires est acceptée par les autorités régulatrices vétérinaires du monde entier, incluant le Royal College of Veterinary Surgeons au Royaume-Uni (Viner 2016) (NDT et l’Ordre national des vétérinaires en France). Les problèmes discutés dans cet article et sa première partie (Lees et al. 2017) soulèvent cependant deux questions clés. Premièrement, est-ce qu’il est approprié pour des professionnels vétérinaires de traiter des animaux sur la base de croyances mystiques requérant l’invocation de forces surnaturelles décrédibilisant ainsi les bases scientifiques de notre profession. Comme mentionné par Hektoen (2005), « il est important pour la profession vétérinaire de discuter si les vétérinaires, en tant que profession médicale, doivent recommander ou pratiquer une théorie sans base scientifique, et jusqu’où les desiderata de traitements des clients doit être pris en compte ». De la même manière selon la Connecticut Veterinary Medical Association (2013), « la profession vétérinaire a l’obligation envers la société et les clients de soutenir les conclusions de la science même quand il n’y a pas d’unanimité absolue en son sein. Si nous voulons conserver la confiance du public, dont notre travail dépend, nous devons démontrer que nos recommandations sont fondées sur la science, et que nous désirons mettre en avant le bien-être de nos patients même quand des collègues y font objection ».

Finalement, si les remèdes homéopathiques n’ont pas d’effet spécifique, si l’effet placebo exercé à travers le propriétaire n’est pas forcément bénéfique pour l’animal, ou plus généralement, si les effets placebo sur le propriétaire sont insignifiants voire délétères pour leur animal, et enfin si l’usage des remèdes homéopathiques peut retarder ou empêcher l’utilisation de traitements conventionnels à efficacité démontrée chez les animaux malades, est-ce que l’usage de l’homéopathie par des vétérinaires est tolérable ? Dans l’affirmative, le principe du consentement éclairé implique que le vétérinaire prescripteur doit informer ses clients que les produits homéopathiques n’ont pas d’effet au-delà des effets non-spécifiques. Il doit aussi les informer de la nature de l’effet placebo et préciser que cet effet ne s’exercera pas sur leur animal (Whiting 2012). Il serait plus éthique d’insister sur le recours immédiat à des thérapies conventionnelles à efficacité démontrée quand toute forme de douleur ou de souffrance est diagnostiquée. Il n’est pas sûr que cette manière de procéder soit généralement observée par les vétérinaires homéopathes à l’heure actuelle, et il est certain que l’utilisation de pratiques inefficaces par des vétérinaires, même croyant sincèrement à leur efficacité, est susceptible de compromettre le bien-être animal.

Conclusions

Il semble que l’homéopathie soit l’un des nombreux exemples, dans l’histoire de la médecine, de thérapies supposées efficaces mais pour lesquelles il a été prouvé qu’elles étaient inefficaces et délétères. Un médecin, Samuel Hahnemann, exerçant il y a plus de 200 ans, à une époque précédant les sciences modernes et la médecine, a proposé un système vitaliste de thérapie qui a subsisté jusqu’à notre époque malgré son incompatibilité avec les connaissances scientifiques modernes, et malgré l’échec des essais cliniques de haute qualité pour en démontrer l’efficacité, ne serait-ce que pour une maladie (House of Commons Science and Technology Committee 2010, Australian Government 2015). La propriété curative homéopathique n’est pas détectable par les méthodes scientifiques, et malgré les affirmations des homéopathes sur l’efficacité de leurs remèdes en pratique, l’efficacité au-delà du placebo n’est pas visible dans les essais cliniques de bonne qualité qui éliminent les biais et les effets non spécifiques. En médecine humaine, il pourrait y avoir une place pour les aspects psychologiques/psychothérapeutiques des consultations homéopathiques, et pour l’effet placebo des produits homéopathiques chez les patients qui croient en de tels traitements. Mais en médecine vétérinaire, il est peu probable que ces facteurs concernent les animaux, et l’usage de produits homéopathiques est contraire à toutes les preuves scientifiques, il est irrationnel et en inadéquation avec les connaissances scientifiques et médicales actuelles (Chambers 2016, Whitehead et al. 2016).

Les bases pharmacologiques de la thérapeutique sont aussi incompatibles avec l’homéopathie. Dans la grande majorité des cas, la thérapeuthique conventionnelle est fondée sur les effets croissants de l’augmentation de la dose ou des concentrations jusqu’à l’atteinte d’un plafond qui correspond à la réponse maximale possible. Les doses sont déterminées grâce à l’application de données concernant les propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques de chaque molécule, établies pour chaque espèce. De plus, il est reconnu que la dose doit être adaptée non seulement au poids, mais aussi à la gravité de la maladie, à l’état de l’animal, à son âge et à sa race. Les thérapies à base de médicaments ont émergé suite à un processus d’évolution dont la base a été la Materia Medica, qui a depuis été remplacée, et elles vont continuer d’évoluer avec les progrès des sciences. Comme nous l’avons vu dans cet article, il existe beaucoup d’inconvénients dans l’usage des produits pharmaceutiques en médecine vétérinaire. Cependant, leurs bénéfices et leurs effets secondaires sont explicables par des principes compatibles avec les connaissances scientifiques modernes. Ils sont sujets à une évaluation rigoureuse en termes de qualité, d’innocuité, et d’efficacité par les autorités régulatrices, contrairement aux remèdes homéopathiques. Ils ont grandement contribué au bien-être animal et à la prise en charge de leur souffrance.

Conflits d’intérêts

Aucun des auteurs de cet article n’a de relation financière ou personnelle avec d’autres personnes ou organisations qui pourraient influencer de manière inappropriée ou biaisée le contenu de cet article. D. Chambers et M. Whitehead sont membres de la Campaign for Rational Veterinary Medicine, et d’un collectif de vétérinaires s’opposant au prosélytisme et à l’utilisation de thérapies non rationnelles par des professionnels vétérinaires.

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